Hospital discharge planning: evidence, implementation and patient-centered care

编译自：Lockwood, Craig ; Mabire, Cedric.EDITORIAL，JBI Evidence Synthesis .February 2020，Issue 2 图片来自网络 制定出院计划是一个多学科、复杂的过程。它需要评估病人在离院后的医疗服务需求，并为此做出相应的安排，包括自我照护、家庭成员照护、卫生保健人员提供的服务或是以上三种方式的结合。实施全面的出院计划可以被视为一系列措施相互关联、影响的过程。第一步为入院评估，包括病人的基本病情、入院原因以及基于跨学科团队背景下的个性化需求准备出院计划。第二步侧重于通过健康宣教为患者做好出院准备--主要是在住院期间进行的出院教育干预，为患者和家人从医院过渡到家庭做好准备。第三步为出院协调，包括采取各种措施让患者顺利实现从医院到家庭的过渡；通过整理、联络、编排提供支持的照护者和医疗服务系统来预测并减少出院后患者的问题。

尽管出院计划是医疗卫生系统的一项常规内容，但是近40-50%的病人由于各种社会问题和缺乏社区服务而再度入院，而完备的出院计划可以规避这些问题。出院计划不完善往往造成的结局有：延长住院时间、再次入院、医疗照护连续性中断以及成本增加。虽然系统的出院计划对提供的医疗照护质量、患者和医疗机构都具有重要意义，但又普遍缺乏基于科学证据的方法。

当患者从医院出院回家时，他们可能收到或没有收到一些关于如何照顾自己、服用哪些药物及何时服用、监测不良反应及有问题时应该联系谁这类信息。这一系列的出院信息一般应该是以一种比较容易接受的方式传递给患者，并且不考虑患者的知识储备接受能力。而缺乏出院教育可能会中断患者的连续性照护，并造成自我管理风险，增加不良反应和再次入院的几率。因此出院计划被认为是改善患者医疗照护体验的关键，但这一重要措施在许多方面实施得很差，而且不同患者的需求没有在出院计划中得到充分理解或适配。

出院计划一直是一个被持续关注的话题，尤其是在护士层面，因为护士在实施患者出院方面发挥着重要作用，而提高患者满意度和减少入院率等内容也成为评估出院计划有效的结局指标。需要注意的是，这些结果取决于是否有最佳的实践标准，这些标准可以向医务人员提供所需的出院框架、流程和资源信息。在这篇评论中，介绍了个体化出院计划的新证据，并考虑了以病人为中心的做法，强调了近期改善医疗照护质量的案例研究。

【引入新的证据】

在 JBI Evidence Synthesis杂志中的几篇文章说明了出院计划过程的复杂性。证据显示，由于目前临床面临病床不足和减少住院时间的意图，各医疗机构都致力于完善出院计划的制定，但支持这些结果的证据却不那么一致。在内镜手术后的镇静患者中推广实施最佳出院流程项目中，揭示了在减少可用床位数量的情况下实施该项措施的难度，且最终增加了需要护理的患者数量。

为了应对缺乏循证证据这一现状，有关系统研究正在调查专业层面的有益证据。例如，本期系统综述为急性冠状动脉综合征患者出院计划的有效性提供了证据，该综述的结果说明了出院计划过程的复杂性，而且其中干预措施的各个组成部分很难仅通过考虑随机对照试验来评估。这篇高质量的系统综述得出结论是：现有的研究还不足以回答患者对其诊断、治疗、生活方式、药物依赖性、随访需求、再入院和死亡率等重要问题的疑问。

范围综述（概括性评价）确定了广泛的知识领域，映射现有的研究，对证据进行分类，为未来的研究课题提供信息，并促进系统评价主题更细微。本期文章主要是针对一项范围综述的方法和发现，内容为普通住院或精神卫生机构住院青少年的出入院标准。在纳入的35份文献中，只有两份涉及出院标准，重点是需要基于团队的综合规划和将应对策略技能作为病人教育的一部分。

很有可能得出这样的结论: 许多关于出院计划的定量研究要么聚焦在错误的结果上，要么质量太低，以至于未能对实践做出贡献，也未能充分调查与患者相关性结局。

缩短住院时间的出院计划是安全、有效的，对这一富有意义证据的说法有待商榷。一项运用元聚合的定性系统评价方法去调查患者和照顾者在整个出院计划中的生活经历，以更好地了解患者及其重要他人的需求和观点。这主要是从病人的角度出发，围绕需求和优先事项重新设计出院计划，重新认识在第一阶段以病人为中心的方法去制定计划的重要性。该定性系统评估方案强调了评估患者及其家属出院时情绪层面的要素，此方案还将评估出院准备情况，作为在30天内再次入院的预测标准。定性文献提供了对患者需求的重要见解，并且当使用以病人为中心的工作模式时有助于病人了解出院前的医院流程。

【重在落实】

鉴于现有研究基础面临的挑战，该期提出了一个令人期待的愿景，更多相关研究可能会趋于医疗照护的机构和临床实践。正如该期的两项研究所示，在小规模、局域性场景的实施可以促进最佳实践和优化医疗服务：1) 临床医生参与规划和实施；2) 在临床科室或病房，以循证的方法考虑患者的偏好和接受的临床专业知识，而不是仅仅基于自上而下的指标，如减少的住院天数。

关于实施老年人从医院到家庭过渡性医疗照护的研究具有全球性的意义，其重要的发现是：基于患者相关结局，临床医生如何减少患者风险和增进福祉。这些审核标准来源于不同证据支持，而这些证据是通过精心筛选，具有相关性、可靠性和高质量。其中所聚焦的一个问题是，在过渡性医疗照护期间，病人或家庭照护人员没有被考虑在计划之内。数据显示对该问题的担忧是有必要的，如果不考虑上述问题，会使临床工作人员和病人之间、医院和家庭之间这一重要过渡期脱节。

出院计划可以减少对病人的伤害，提高安全性，并促进改善病人的预后。相关文献还强调，重点是做到在出院计划技术方面的改进，如安排处方和监测依从性，而不是在出院后的应对机制。

【证据的优先排序：我们是否弄错了？】

证据概况性综述和研究的最佳实践标准可以为系统性综述明确了重要的主题；然而这往往说明了差距，不能为政策或实践提供最佳的现有证据。Joanna Briggs研究所的模式和本期刊的JBI证据综述表明，研究的质量和完整性是研究者关心的问题。出院计划的复杂性表明了混合系统回顾和定性系统回顾等方法更适合于了解这种干预的机制，并确定最重要的组成部分。

临床医生通过在一个结构化的框架内（如以病人为中心的医疗照护）将患者诊疗情况，进行本地化来把控差异和不确定性。本期的文章指出了以病人为中心的出院计划方法，采用循证框架，认真分析患者情况、寻找恰当的评价工具，将证据与病人现况结合起来进行实施。

October 2022 - Volume 20 - Issue 10

【原文】

Hospital discharge planning: evidence, implementation and pa... : JBI Evidence Synthesis (lww.com)

编译：马应卓 重庆医科大学2022级护理学研究生审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科